房颤的定义、临床表现、诊断、分类
心房颤动（以下简称“房颤”）是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速、无序的心房颤动波，是最严重的心房电活动紊乱，也是常见的快速性心律失常之一。房颤可见于正常人情绪激动、运动、大量饮酒时或手术后，也可发生于原有心血管疾病患者，如风心病、冠心病、高血压心脏病、慢性肺源性心脏病等。很多房颤患者是无症状的，若有症状多以心悸、疲倦、呼吸急促、胸痛、发作性头晕、晕厥及晕厥前兆为特点，其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关。
房颤可据临床症状体征初步诊断，明确诊断需依据心电图；对于房颤短暂发作难以捕捉到的患者，则需要完善动态心电图检查。房颤的分类标准众多，目前国际统一的是欧洲心血管病协会(ESC)和北美起搏和电生理协会(NASPE)的临床分类方法（图1）。中国房颤研究初步显示，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤所占比例分别为12.9％、65.％和21.9％[1]。
图1
我国房颤流行病学
年一项针对我国14个省市例成年人的横断面调查[1]结果显示，我国房颤总患病率为0.77％；与国际上相关调查结果类似，中国房颤患病率随着老龄化的加剧呈现出显著增高的趋势（图2），在50~59岁人群中仅为0.5％，在≥80岁人群中高达7.5％。随着筛查手段的进步，房颤的检出率仍在提高，在高龄、高血压病、心衰、冠心病、瓣膜病、肥胖、糖尿病或慢性肾脏疾病人群中，房颤发病率明显增加。
图2
房颤的病理特点及危害
房颤时心房失去了有效的收缩与舒张，导致心脏泵血功能下降或丧失，加上房室结对心房激动的递减传导，可致心室律（率）极不规则，因此，室律/率紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤患者的主要病理特点。
房颤会显著降低患者的生存质量，并引起血栓、心衰等并发症，间接增加住院率及死亡风险。心源性栓塞是房颤最大的危害，并使心血管事件的发生率和死亡率增加2.5倍[2]。房颤时血液容易在心房内淤滞形成血栓，血栓脱落后可随血液流至全身各处，导致肢体动脉栓塞，尤以脑卒中的发生率、致死率和残疾率最高。中国房颤研究数据显示[1]，房颤人群卒中患病率显著高于非房颤人群(12.95％vs2.28％)，与非房颤患者相比，房颤患者死亡风险增加2倍[3]。
图3
高血压与房颤
高血压与房颤联系紧密：一方面，高血压与房颤有着共同病理生理基础，即RAAS的过度激活，因此，高血压是心房颤动最常见的共患病之一；多项研究显示约50%的心房颤动患者合并高血压[4,5]（图3）；另一方面，高血压是房颤重要的病因和危险因素。一项例房颤住院患者的病因分析显示，高血压是房颤的第二大病因[6]（图4）。多个有关高血压与房颤关系的研究显示高血压增加房颤的发生风险[7]（图5）。
图4
图5
RAAS过度激活是高血压和心颤的共同病理生理基础
RAAS系统激活是高血压和房颤的共同病理生理基础。多数高血压患者RAAS过度激活，而RAAS过度激活后其主要效应成分AngⅡ对房颤的发生和维持发挥了重要作用。一方面，促进心房肌肥厚、成纤维细胞增殖、胶原堆积、细胞凋亡，促进心肌重构和左心房扩大，导致心房结构重构；另一方面，左心房的牵拉激活Ca2+、K+离子通道，影响动作电位，诱发电重构。因此，阻断RAAS系统能预防房颤的发生，减轻心房颤动的危害。
治疗原则
房颤主要的治疗原则是病因治疗、恢复窦律、控制心室率及抗凝治疗，其中抗凝治疗是房颤患者治疗的重中之重。房颤卒中风险评分CHADS2及CHA2DS2-VASc中的“H”代表的就是高血压（Hypertension），达到1分就推荐抗凝治疗，而仅高血压一项就占1分。因此，对于合并高血压的房颤患者，在抗凝治疗的同时，血压的控制也尤为重要。
推荐用药
高血压伴房颤患者的降压治疗原则包括降低血压和左心房负荷。ACEI和ARB推荐用于预防房颤的发生和进展，单药控制不良时，优先推荐ACEI/ARB与CCB或噻嗪类利尿剂联用。
作为RAAS阻断剂的代表，ACEI/ARB降低AngⅡ的生成或阻断其受体，在降低血压的同时，可减轻心房纤维化和肥大，防治心房结构重构和电重构；恢复心肌细胞间隙连接的解耦联及钙调控损伤，减轻氧化应激和炎性反应，预防房颤的发生和进展，不仅有效预防房颤发生，而且显著降低心脑血管事件风险，是高血压伴房颤治疗的优选。LIFE[8]及VALUE[9]研究均证实以RAAS阻断剂（ACEI或ARB）为基础的治疗可以减少高血压患者新发心房颤动的发生。一项纳入11个随机对照研究的meta分析结果显示：在高血压病患者房颤的一级预防中，RAAS阻滞剂可使房颤发生的相对危险度降低23%[10]。
目前大多数国际及国内指南对于高血压伴心房颤动患者的降压目标值无特殊推荐，但大多推荐ACEI和ARB用于预防心房颤动的发生和进展（图6），单药控制不良时，优先推荐与钙拮抗剂或噻嗪类利尿剂联用。
图6
监审：*慧玲
编辑、排版：银白桦树
参考文献
[1]中华内科杂志,,43:-．
[2]AmJMed,,(5):-.
[3]EurHeartJ.Aug27,pu:ehw.
[4]CircArrhythmElectrophysiol,,5(2):-.
[5]AmJCardiol,,(5):-.
[6]中华老年心脑血管病杂志,,8(10):-.
[7]JInternMed.;:-.
[8]JAmCollCardiol,,45(5):-.
[9]Lancet,,():-.
[10]AmJTher,,15(1):36-43.
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