心源性脑卒中是心脑血栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征，占缺血性卒中的20%左右，可以说是心脏病的重要并发症，与房颤、急性心梗、心内血栓、瓣膜式心脏病及人工心脏瓣膜有关。搜集国内外一些有关缺血性脑卒中的资料按TOAST分型进行分析统计发现，心源性脑卒中诊断构成比美国达到27%，美国黑人、阿根廷等也达到20%以上，而我们中国，尤其是大陆内地的资料显示约12%左右，可见国内心源性脑卒中的诊断是有待提高的。
对于心源性栓子的来源，一半是来源于非瓣膜性的房颤，其次是急性心梗、心室血栓、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜等。年我国发布的一项涵盖13个省份14个民族的调查结果显示，近3万人群中房颤的患病率有0.77%，意味着我国房颤患病人数高达万。分析发现房颤的发病随年龄增长而增加，其中男性发病率高于女性。对于房颤亚型构成比，65%是非瓣膜性房颤，其次是孤立性房颤和瓣膜性房颤。
房颤是卒中的重要危险因素，房颤导致卒中发病的危险程度是非房颤患者的5倍，没有经过治疗的房颤首次发生卒中的风险为5%。心源性脑卒中的复发风险很高，既往有过卒中病史者年复发率为11.6%，且AF患者的卒中复发率高于非AF患者。卒中后第1年内，AF患者的卒中复发率为6.9%，而非房颤者只有4.7%，P值具有统计学意义，而且这个差别是从2个月开始就出现，随着时间的推迟区别逐渐拉大。
临床中我们经常用CHADS2评分来评估房颤患者的卒中风险，考虑到充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75岁，糖尿病，既往卒中或TIA，积分≥2分时认为卒中风险较高。有数据显示，CHADS2得分越高卒中发生风险越大，当CHADS2得分为6分的时候，卒中发生率高达18.2%。
CHADS2评分评估卒中风险
另外，房颤导致卒中的致残率也是高于非房颤导致的卒中，不管是急性期、3个月、6个月还是12个月。
房颤导致卒中的致残率高于非房颤导致的卒中
同时，房颤所致卒中的死亡率也是高于非房颤所致脑卒中，这一数据来自于《Stroke》杂志中的资料，可以看到卒中后1年房颤所致卒中死亡率高达50%。
房颤所致卒中的死亡率高于非房颤所致脑卒中
房颤相关卒中是可以预防的
年以前就有数据显示，华法林使卒中的相对危险下降62%。今年也有一项汇总29项试验的分析，近3万例患者的荟萃分析显示华法林能减少缺血性卒中并降低全因死亡率。年ECS指南-卒中危险分层评分扩展也考虑了血管疾病、年龄65-74岁、性别等因素，并在此基础上提出了抗栓治疗的建议：如果CHA2DS2-VASC评分≥2分可以口服抗凝药物，如果是1分首选OAC，也可以使用阿司匹林。
ECS房颤指南-抗栓治疗的建议
ECS房颤指南-新型口服抗凝药物
抗凝药物主要的风险也就是出血的风险，HAS-BLED出血风险积分考虑了高血压，肝、肾功能异常，卒中史，出血史，INR值波动，高龄，药物或嗜酒等因素，如果积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查。
年AHA/ASA卒中二级预防推荐：
◢对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律检测，已明确是否存在房颤。
◢对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患者，华法林、阿帕沙班（ARISTOTLE研究）与达比加群（RE-LY试验）均可用于预防卒中复发。
◢非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班（ROCKET-AF研究）预防卒中复发是合理的。
◢伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，启动华法林治疗后应将其INR控制在2.0-3.0。
◢对于缺血性卒中或TIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂与抗血小板药物。但若患者合并临床冠状动脉疾病（特别是急性冠状动脉综合征或置入冠状动脉支架后）可以考虑联合用药。
◢伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（可使卒中复发的相对风险降低21%）。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的（ACTIVEA研究）。
◢多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗（14天内卒中复发率高达8%）。
◢若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗。
年中国缺血性卒中合并房颤患者抗栓治疗现状显示，在卒中之前华法林应用不到8%，38%的使用阿司匹林等抗血小板药，近一半以上的人没有使用任何治疗。卒中后在住院期间使用阿司匹林治疗的明显提高到70%，华法林有提高但不明显，可以看出，临床上华法林的应用严重不足。
年2月，全球房颤患者使用抗凝药物情况的调查分为两个亚型，伴有风心病的使用抗凝治疗的平均水平是46.4%，没有风心病平均水平是44.4%。对于INR值达标情况，我国INR达标率仅36%，低于全球平均水平（50.3%）。从以上我们可以看出，我国不仅是抗凝治疗没有到位，而且使用抗凝药物治疗的患者INR达标的情况也不容乐观。
风湿性心脏病
医院有一项纳入例急性缺血性脑卒中的前瞻性研究，发现7.9%卒中患者伴有风心病，其中14.6%在卒中前未被诊断；与无风心病的卒中患者相比，伴风心病患者1年死亡风险增加2倍，卒中复发风险增加1倍。风湿性心脏病产生心源性栓子与瓣膜本身病变和房颤有关。
年最新全球房颤登记研究数据表明印度、中国等国家风心病伴发房颤患者明显高于其他国家。
年AHA/ASA指南建议：对于有风湿性二尖瓣膜疾病的缺血性卒中或TIA患者，不论是否存在房颤，长期进行华法林治疗是合理的，INR目标值2.5。为避免额外的出血风险，不应常规联用华法林和抗血小板药物。
年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南：对于已规范使用抗凝药物的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，应加用抗血小板治疗。
急性心肌梗死
◢未接受溶栓或支架置入术等再灌注治疗的急性心肌梗死患者，在发病2周内易发生心内血栓。
◢急性心肌梗死患者脑卒中发病率约2%-3%。
◢前壁心肌梗死合并附壁血栓被认为是缺血性脑卒中的预警。
年AHA/ASA指南建议：缺血性卒中或TIA患者若出现急性心肌梗死病有超声心动图等影像检查证实左室栓子形成时，应当进行口服抗凝治疗至少三个月（INR目标值2.5）。
年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南：急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA的患者应使用阿司匹林（75-mg/d）。对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中或TIA的患者推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长1年。
人工心脏瓣膜
抗凝疗程：生物瓣至少抗凝治疗3个月；机械瓣需要终身服用抗凝药物。
抗凝强度与患瓣的位置、数量等因素相关。
小结
◢心源性卒中的致死、致残率比其他类型卒中更为严重。
◢我国心源性卒中的诊断率偏低，应引起
