北京哪家医院皮肤科 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/140802/4439528.html患者，女，74岁，于年8月来诊。
患风心病20余年，近10余年来反复发作房颤，甚则心衰，平时服用西药地高辛、双氢克尿噻、消心痛等强心利尿扩冠治疗，情况尚稳定。然因天气变化及身体劳累而出现胸闷、喘憋，不能平卧，双下肢中度水肿，心率常在40～50次/分，全身倦怠无力。曾于其他中医处就诊，以为气虚不足之象，血瘀不行之貌，给予补气活血等治疗后，病不能解，反添呕恶，日趋加重。查其人颜面紫绀，颈动脉搏动明显，舌淡黯而多津，苔薄腻，脉结，重取无力。
此为痰饮作祟，处方苓桂术甘汤合五苓散。
方药组成：茯苓30g，猪苓15g，泽泻15g，桂枝15g，白术15g，炙甘草6g。
先投5剂，服药后患者复诊，自觉胸闷喘憋明显缓解，已能平卧，水肿明显减轻，唯劳作后仍胸闷喘憋不足以息，心率60～70次/分。上方已见效，但痰饮不能骤去，仍主上方。半月后患者来诊，自觉神清气爽，胸闷喘憋仅偶作，下肢亦已不肿。然其舌仍淡黯多津，脉结而沉取无力。痰饮已平，阳气未复，处方真武汤。患者服真武汤后，诸症继续转佳。故继投真武汤10余剂而收功，至今未犯。
学生：痰饮一病，张仲景将其分为4种类型。从本例患者的症状、体征来看，此病是否当属支饮？
老师：痰饮一病，分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮4个类型。仲景云：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”
支饮的病机关键还在于水饮之邪阻滞于中，阳不得升而阴不得降，升降悖逆，呼吸之息与水饮之邪迎逆其间，故而咳逆倚息不得卧；气机阻滞，升降失常，不能通调水道，下输膀胱，外渍于肌肤之间，其形如肿。对应此患者，体内原有痰饮之邪，或因外邪侵袭引动，或因劳作气伤内泛，故见胸闷喘憋、不能平卧、下肢浮肿等支饮之貌。
学生：痰饮患者常见面色黯黑，正如仲景所云“鼻头色微黑者，有水气”，又如“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑”等。本例患者脸色紫绀，似是血瘀之貌，当作何解？
老师：黑为水之色，内应于肾。《素问·经络论》曰：“寒多则凝泣，凝泣则青黑；热多则淖泽，淖泽则*赤。”痰饮水气或因寒气凝滞，水饮不化，或因阳气虚弱，不能化气行水。
面色暗黑，为水气之貌，归根到底还是一个阳气虚弱，不能熏肤泽毛，上华于面。但阳气不能上华于面，一方面可以是阳气虚弱，另一方面也可以是气机阻滞。痰饮支结于中，影响气机的升降，同时也影响到气血的运行，气行不畅，血停而作瘀，故面见紫绀。
再论其脉，其人脉结，沉取无力，结脉反映了气血运行不畅，多由于瘀血。但《伤寒论》中谈到结脉时说“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，这是因为气血虚弱，脉气不足，心失所养而动悸，脉结代，所以用炙甘草汤补阴血而益阳气。本例患者，因为饮邪阻滞而致使脉气不利，出现了结脉，同样根源不在于瘀血。前医以为面色紫绀，脉结无力，信为瘀血内阻，反以活血化瘀之法治疗，岂能有效？
学生：《金匮要略·痰饮咳嗽病》里谈到支饮的治疗，有苓桂术甘汤、木防己汤、泽泻汤、厚朴大*汤、小青龙汤及其变方等，在《肺痿肺痈咳嗽上气病》里也谈到了皂荚丸证。对于这个病人，苓桂术甘汤、小青龙汤及皂荚丸这3个方证如何进行区别？
老师：《素问·至真要大论》曰“诸病水液，澄彻清冷，皆属于寒”，饮属于寒，易伤阳气，阳气伤则津液运行不畅，水停而旋覆作饮，如此形成恶性循环。故仲景提出治饮证的大法：“病痰饮者，当以温药和之。”
《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”指出水液代谢与肺、脾、肾三脏息息相关。所谓“温药”则可以温暖肺、脾、肾三脏，使之阳气充足，气化正常，腠理开发，水道通行，痰饮之邪自然消散而不复生。“和”，即是不刚不柔之意。
本例病人患病已多年，痰饮长期稽留，耗伤正气，此时治疗，不可攻伐，所以应当认真体会张仲景提出的“和之”。《金匮要略》皂荚丸所治“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠”，与本病急性发作时相似。皂荚涤痰祛垢，扫除痰浊，其力最猛，徐灵胎谓其“稠痰黏肺，不能清涤，非此不可”。此药除瘀涤垢，力猛刚劲，只可暂用，气虚体弱者必不能耐，用此则痰不能去而气反被伤，本病人不可用此涤痰之法。
《伤寒论》曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”谈论的是寒邪外袭，痰饮内居的夹杂伤寒证，素患痰饮的病人外受寒邪，寒邪引动内饮而作诸症，治疗则用麻*、桂枝发腠理，细辛、干姜、五味子蠲内饮。
小青龙汤证的病机关键还在于腠理闭塞，倘若外寒已解，腠理已开，则治疗转为温化痰饮为主，《金匮要略·痰饮咳嗽病》里就详细论述了小青龙汤证的转归及治疗方法。又如“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重”，“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”，溢饮病机在于水饮之邪外渍于肌肤，腠理被闭，营卫之气不行，表里气机不宣而诸症遂发。其重者，取发汗之力峻猛者大青龙汤开腠理，行气机；轻者用小青龙汤开表蠲内饮。
所以，小青龙汤治疗的饮证病机必然兼有腠理闭塞。苓桂术甘汤是治疗支饮的主方，同样是治疗痰饮病的主方。魏荔彤评价此方“燥土升阳，导水补胃，化痰祛饮之第一法也。胃寒痰生，胃暖则痰消也；脾湿饮流，胃燥则饮祛也，可以得此方之大义，用之诸饮，亦无不行矣”。方中茯苓淡渗利水，桂枝通阳化气行水，白术健脾益气燥湿，甘草补气和中，可使中阳得运，三焦通畅，饮邪消散。
苓桂术甘汤是“当以温药和之”的具体体现。此患者病久气弱，以此方平补平调，祛痰化饮，则邪去而正不伤。仲景云“腰以上肿，当发其汗，腰以下肿，当利其小便则愈”，故合以五苓散利小便，开水道而引邪外出，正所谓“通阳不在温，而在利小便”。
学生：痰饮之证大意已明。苓桂剂见效之后，为何转投真武汤？盖痰饮之生，源于肾气虚弱，不能化水？真武汤亦是治疗水饮的主方之一，为何起病之初不与之？
老师：《素问·水热穴论》曰：“肾者，至阴也，至阴者，盛水也。脾者，太阴也，少阴者，冬脉也，故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”又曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为跗肿。跗肿者，聚水而生病也。”由此可见，水气病包括痰饮病的产生，与肾关系密切。
肾主水，肾气不足，阳气不能温化水液，必然导致水液内停，所以痰饮病的产生，根源在于肾气的不足。《伤寒论》治疗少阴水气病，肾阴不足的用猪苓汤，肾阳亏虚的则用真武汤，方中用附子温肾阳而化水饮。
支饮一病，饮邪盘踞于中焦，此时应该用桂枝，通阳化气，辛散水饮。倘若此时用附子，水饮固结不能开，反致阳郁生热，水热胶结，则为坏病。前医曾蛮用补气之品，此与附子之意同。饮邪居内，气机早已不畅，此时行气开郁唯恐不及，又怎可补气，徒生郁火尔，有郁火结于中，胃气当降不降，气逆而上则呕恶频作。
所以仲景在痰饮病治疗中，只要明确有痰饮未化的，宁可用细辛，亦不用附子。但痰饮消退以后，必用附子收功。“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。唐宗海云：“水饮重者，则兼有咳嗽等症，若但短气而小兼咳嗽等症者，为饮未甚，但有微饮而已。”所以微饮者，用肾气丸养阳气以化阴。
综上所述，关于痰饮病的治疗，首先应分析患者病机为何，病位所在，其次判断缓急轻重而采取相应治疗手段，最后则“治病必求于本”。
（本文为*琰医师整理，原载《中国社区医生》年第23卷）
——本文摘自《中医师承学堂?中医急诊临床三十年：刘清泉大剂救治重症经验选录》，作者：刘清泉
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